กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ (ขยับกาย สบายใจ ปลอดภัยจากโรค) ชุมชนตำบลตะโละกาโปร์ ต้านภัยยาเสพติด ประจำปีงบประมาณ 2565

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์

ที่ 65-50110-02-5
วันที่ 19 เมษายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ (ขยับกาย สบายใจ ปลอดภัยจากโรค) ชุมชนตำบลตะโละกาโปร์ ต้านภัยยาเสพติด ประจำปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลตะโละกาโปร์ จำนวน 36,510.00 บาท (สามหมื่นหกพันห้าร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลตะโละกาโปร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,510.00 บาท (สามหมื่นหกพันห้าร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ตำบลตะโละกาโปร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวตามิละ เปาะเย๊ะ
)
อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลตะโละกาโปร์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 537,393.48 บาท (ห้าแสนสามหมื่นเจ็ดพันสามร้อยเก้าสิบสามบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมีนูรวามนีตา มะแดนักพัฒนาชุมชน กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,510.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมหทัย จิรสิริสุขเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ปฏิบัติงาน กรรมการและผู้ช่วยเลขากองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,510.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา ศรีของไทยปลัด อบต. เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,510.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 36,510.00 บาท (สามหมื่นหกพันห้าร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ตำบลตะโละกาโปร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมีนูรวานีตา มะแด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน กรรมการและผู้ช่วยเลขากองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,510.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,510.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมหทัย จิรสิริสุขเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ปฏิบัติงาน กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน