กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์

ที่ 65-50110-02-6
วันที่ 19 เมษายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองถ้วนทั่ว รู้ตัวเร็ว ปรับตัวทัน เบาหวานความดันได้รับการดูแล ปีที่2 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมสร้างเสริมสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์ จำนวน 95,269.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันสองร้อยหกสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมสร้างเสริมสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 95,269.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันสองร้อยหกสิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมสร้างเสริมสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยียะห์ มะแซ
)
อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลตะโละกาโปร์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 378,324.48 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นแปดพันสามร้อยยี่สิบสี่บาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมีนูรวามนีตา มะแดนักพัฒนาชุมชน กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 95,269.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมหทัย จิรสิริสุขเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ปฏิบัติงาน กรรมการและผู้ช่วยเลขากองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 95,269.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา ศรีของไทยปลัด อบต. เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 95,269.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะประธารกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 95,269.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันสองร้อยหกสิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมสร้างเสริมสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธารกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลตะโละกาโปร์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมีนูรวานีตา มะแด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน กรรมการและผู้ช่วยเลขากองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 95,269.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 95,269.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมหทัย จิรสิริสุขเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ปฏิบัติงาน กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน