กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าประดู่

ที่ 03/2565
วันที่ 20 เมษายน 2565

เรียน นายก อบต.ท่าประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) ในโรงเรียนประถมศึกษา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดท่าประดู่ จำนวน 63,700.00 บาท (หกหมื่นสามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดท่าประดู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 63,700.00 บาท (หกหมื่นสามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนวัดท่าประดู่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญ์รัธศา เทพอ่อน
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 808,387.75 บาท (แปดแสนแปดพันสามร้อยแปดสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางลัดดา เพ็งทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 63,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์พักต์ ปัญญารัตนกรกตผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ท่าประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 63,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิติศักดิ์ มากมีรองปลัด อบต.ท่าประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 63,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ นิตย์คำพร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 63,700.00 บาท (หกหมื่นสามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดท่าประดู่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ นิตย์คำพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์พักต์ ปัญญารัตนกรกต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 63,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 63,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญ์รัธศา เทพอ่อนนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน