กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส

ที่ 01/2565
วันที่ 28 เมษายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองและค้นหาผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) โรงเรียนดาราวิทยา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนดาราวิทยา จำนวน 95,750.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนดาราวิทยา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 95,750.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนดาราวิทยา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเดช ว่องไว
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,390,868.83 บาท (สามล้านสามแสนเก้าหมื่นแปดร้อยหกสิบแปดบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรธมน มณีโชติเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 95,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันทนีย์ สมาแอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 95,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเปาซี เบญญธาดาผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ตันหยงมัส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 95,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูดาลีเชร วาเต๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค #18583102
ลงวันที่ 28 เมษายน 2565
จำนวนเงิน 95,750.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนดาราวิทยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูดาลีเชร วาเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส

ลงชื่อ
 
(
นายเดช ว่องไว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 95,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 95,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันทนีย์ สมาแอผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน