กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะแต้ว

ที่ 5/2565
วันที่ 9 พฤษภาคม 2565

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะแต้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้ตามกระบวนการบริการสาธารณสุข 5 กระบวนการ แก่อาสาสมัครสาธารณสุขเรือนจำ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ทัณฑสถานบำบัดพิเศษสงขลา จำนวน 45,400.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ทัณฑสถานบำบัดพิเศษสงขลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 45,400.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ทัณฑสถานบำบัดพิเศษสงขลา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะแยนะ บือราเฮ็ง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 406,790.22 บาท (สี่แสนหกพันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกัญญา ขุนฤทธิ์รงค์ผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 45,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฉันทนา หนิเจริญนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 45,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนพดล นวลเลื่อนผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลเกาะแต้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 45,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอเซ็ง ไหรเจริญเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 45,400.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ทัณฑสถานบำบัดพิเศษสงขลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะแยนะ บือราเฮ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน

ลงชื่อ
 
(
นายรอเซ็ง ไหรเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 45,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 45,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะแยนะ บือราเฮ็งเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน