กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา

ที่ 4/2565
วันที่ 9 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก อบต.ควนเมา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองและค้นหาผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) ในโรงเรียนบ้านไร่ใหญ่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านไร่ใหญ่ จำนวน 21,810.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านไร่ใหญ่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,810.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อุดหนุนอื่นโรงเรียนบ้านไร่ใหญ่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสปัน ชาญไชย
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 681,885.79 บาท (หกแสนแปดหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยแปดสิบห้าบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสรัญญา ส่งแสงนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปราณี จั่นสิวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ควนเมา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย แก้วเพ็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนเมา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ สายสิญจน์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนเมา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40553436
ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2565
จำนวนเงิน 21,810.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อุดหนุนอื่นโรงเรียนบ้านไร่ใหญ่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ สายสิญจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนเมา

ลงชื่อ
 
(
นางสปัน ชาญไชย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสรัญญา ส่งแสงนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน