กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมายอ

ที่ 02/65
วันที่ 9 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมายอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมายอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันควบคุมการแพร่ระบาดของโรคติดชื้อไวรัสโคโรนา2019(Covid-19)ในโรงเรียนมายอ(สถิตย์ภูผา) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนมายอ(สถิตย์ภูผา) จำนวน 89,900.00 บาท (แปดหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนมายอ(สถิตย์ภูผา) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 89,900.00 บาท (แปดหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนมายอ(สถิตย์ภูผา) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอันวา สาและ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ -236,557.27 บาท (ล้านสองแสนสามหมื่นหกพันห้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมิสบัส สาแม็งรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 89,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมิสบัส สาแม็งรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมายอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 89,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอันวา สาและรก.ปลัดเทศบาลตำบลมายอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 89,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยะยูโซะ แม็งมาแอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 89,900.00 บาท (แปดหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนมายอ(สถิตย์ภูผา)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยะยูโซะ แม็งมาแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโรสนี สะมาแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชการสุขาภิบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 89,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 89,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมิสบัส สาแม็งรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน