กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์

ที่ 5/2561
วันที่ 1 พฤศจิกายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลเมืองคอหงส์ ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลเมืองคอหงส์ จำนวน 526,083.00 บาท (ห้าแสนสองหมื่นหกพันแปดสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลเมืองคอหงส์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,800.00 บาท (หนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางมณฑา ไชยงาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางมณฑา ไชยงาม
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 10,613,771.74 บาท (สิบล้านหกแสนหนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมณฑา ไชยงามผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวนา ชูสินผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนันทชัย ธีรชิตกุลปลัดเทศบาลเมืองคอหงส์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพยงค์ อรัญดรนายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,800.00 บาท (หนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางมณฑา ไชยงาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหาดใหญ่ บัญชีเลขที่ 010348012474
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพยงค์อรัญดร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวนา ชูสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ยั่งยืนหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน