กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละหาร

ที่ 9/2565
วันที่ 17 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละหาร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละหาร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการค้นหาคัดกรองด้วยชุดตราวจ Antigen Test Kit (ATK) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลละหาร จำนวน 78,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลละหาร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 78,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นแปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลละหาร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม แฉะ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 482,704.79 บาท (สี่แสนแปดหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสี่บาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคายรุซ บากาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 78,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรไอนี แชมาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 78,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม แฉะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 78,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาฮามะ ยูโซะน่ายกองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 78,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นแปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาฮามะ ยูโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
น่ายกองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุกดา สุทธวีร์กุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละหาร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 78,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 78,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรไอนี แชมาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน