ตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานควบคุมไม่ได้
ใบเบิกเงิน
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลในเตา
เรียน นายกอบต.ในเตา(ประธานกองทุนฯ)
ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลในเตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานควบคุมไม่ได้ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ในเตา จำนวน 26,000.00 บาท (สองหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ในเตา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,000.00 บาท (สองหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.ในเตา จะเป็นผู้รับเงิน
ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 351,728.67 บาท (สามแสนห้าหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยยี่สิบแปดบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,000.00 บาท
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,000.00 บาท
จำนวนเงิน 26,000.00 บาท
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,000.00 บาท (สองหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.ในเตา
หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ