รหัสโครงการ 65-L1501-1-005
สัญญาเลขที่ 10/2565
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
งวดโครงการ ตั้งแต่ 5 พฤษภาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
งวดรายงาน ตั้งแต่ ถึง
ชื่อโครงการ โครงการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | |
|---|---|
| 1) | ให้ความรู้ความเข้าใจเรื่องโรคมะเร็งปากมดลูก แก่กลุ่มเป้าหมายสตรีอายุ 30-59 ปีในชุมชน (แบ่งกลุ่มละ 30-50 คน) |
| 2) | ให้บริการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี HPV DNA Test |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = บาท 2) เงินรับประจำงวด 1 = บาท 3) ดอกเบี้ย = บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = บาท |
1) เงินสดในมือ = บาท 2) เงินสดในบัญชี = บาท |
|
| รวมรายรับ (1) = 24,450.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 11,940.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) 12,510.00 บาท ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3) |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน บาทลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นางสำรวย ว่องไวยุทธ์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รักษาการในตำแหน่งผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโพธิ์ )
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นางสำรวย ว่องไวยุทธ์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รักษาการในตำแหน่งผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโพธิ์ )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )