กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคอบน

ที่ 10/2565
วันที่ 23 พฤษภาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาคอบน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคอบน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม คัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมเชิงรุกในพื้นที่ ตำบลสาคอใต้ ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสาคอใต้ จำนวน 21,000.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสาคอใต้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,000.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสาคอใต้ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัดสุกรี กอเดร์
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 349,455.87 บาท (สามแสนสี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยห้าสิบห้าบาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสลีดา หามะเจ้าพนักงานการเงินปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีฮาน เจะสนิผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาคอบน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรญา ภิญญาจิรกุลรองปลัด อบต. ปฏิบัติราชการแทน ปลัด อบต.สาคอบน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรุสดี ตาฮานายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาคอบน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,000.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสาคอใต้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรุสดี ตาฮา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาคอบน

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีฮาน เจะสนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีฮาน เจะสนิผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน