กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลในเตา

ที่ 01/2565
วันที่ 9 มิถุนายน 2565

เรียน นายกอบต.ในเตา(ประธานกองทุนฯ)

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลในเตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ในเตา ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 31,225.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันสองร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,075.00 บาท (หกพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขาฯกองทุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุดใจ บุญดัด
)
ร/ก หัวหน้าสำนักปลัดอบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 377,728.67 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยยี่สิบแปดบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรัชดาภรณ์ รอดเรืองฤทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,075.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัชดาภรณ์ รอดเรืองฤทธิ์ร/กผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกอบต.ในเตา(ประธานกองทุนฯ)
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสัมพันธ์ เลิศประดับพรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลในเตา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิชัย จันทร์คงรองนายกอบต.ปฏิบัติราชการแทนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลในเตา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,075.00 บาท (หกพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขาฯกองทุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส.สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572912790
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิชัย จันทร์คง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายกอบต.ปฏิบัติราชการแทนนายกองค์การบริหารส่วนตำบลในเตา

ลงชื่อ
 
(
นางสุดใจ บุญดัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ร/กหัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,075.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัชดาภรณ์ รอดเรืองฤทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน