กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ที่ 05/2565
วันที่ 18 พฤษภาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองและค้นหาผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดกูแบบาเดาะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดกูแบบาเดาะ จำนวน 8,220.00 บาท (แปดพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดกูแบบาเดาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,220.00 บาท (แปดพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิด บ้านกูแบบาเดาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูซานา ดือราแม
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.ตะบิ้ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 360,843.39 บาท (สามแสนหกหมื่นแปดร้อยสี่สิบสามบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,220.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะจพง.การเงินและบัญชี ชำนาญงาน รก.ผอ.กองคลัง อบต.ตะบิ้ง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซาลือมา สาและปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ อาแวปูเตะนายกองค์ฺการบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24033073
ลงวันที่ 18 พฤษภาคม 2565
จำนวนเงิน 8,220.00 บาท (แปดพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิด บ้านกูแบบาเดาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ อาแวปูเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์ฺการบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,220.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน