กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา

ที่ 3/2565
วันที่ 18 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดซื้อชุดตรวจ ATK เพื่อค้นหาเชิงรุกผู้มีภาวะเสี่ยงโรคติดเชื้อโคโรนาไวรัส (covid-19) ตำบลลางา ปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลลางา จำนวน 80,540.00 บาท (แปดหมื่นห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลลางา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 80,540.00 บาท (แปดหมื่นห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลลางา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี สะแม
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ รก. ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 768,287.77 บาท (เจ็ดแสนหกหมื่นแปดพันสองร้อยแปดสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รก. ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 80,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รก. ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 80,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รก.ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 80,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอารอฟะห์ แวบือซา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 80,540.00 บาท (แปดหมื่นห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี สะแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติ รก. ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 80,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 80,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี สะแมนักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ รก. ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน