กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกียร์

ที่ 001/2565
วันที่ 20 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกียร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์ จำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,550.00 บาท (ห้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวซัลวา บินสลาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลวา บินสลาม
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 321,973.24 บาท (สามแสนสองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยเจ็ดสิบสามบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิเชาวนะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รรท. ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิเชาวนะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รรท. ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจิรวัฒน์ ดำรงกูลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซำซูรี อาซามิงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,550.00 บาท (ห้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวซัลวา บินสลาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซำซูรี อาซามิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกียร์

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิเชาวนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
จพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รรท. ผอ.กองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา สิทธิเชาวนะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รรท. ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน