กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา2019 (COVID-19) และ คัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยใช้ชุดตรวจ Antigen Test Kit (ATK)

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์

ที่ 16
วันที่ 9 มิถุนายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา2019 (COVID-19) และ คัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยใช้ชุดตรวจ Antigen Test Kit (ATK) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์ จำนวน 24,800.00 บาท (สองหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,800.00 บาท (สองหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนพดล ละใบมัด
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 196,867.82 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นหกพันแปดร้อยหกสิบเจ็ดบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอมร นิลรัตน์รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะอูโซะ สาลังนายก เทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,800.00 บาท (สองหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะอูโซะ สาลัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอามานี ซียงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน