กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางรัก

ที่ 12/2565
วันที่ 27 กรกฎาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางรัก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมการใช้ชุดตรวจหาเชื้อโควิด 2019 (ATK) และการใส่ชุด PPE ในแกนนำสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลบางรัก จำนวน 22,200.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลบางรัก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,200.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ตำบลบางรัก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปรีดา รัตนเกษร
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 329,342.13 บาท (สามแสนสองหมื่นเก้าพันสามร้อยสี่สิบสองบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปนัดดา ท่าจีนนักวิชาการเงินและบัญชีปฎิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเมตตา ไกรเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ แก้วพิทยาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา ผักน้ำนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,200.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ตำบลบางรัก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572678239
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา ผักน้ำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเมตตา ไกรเทพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเมตตา ไกรเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1.นายวิรัตน์ แก้วลาย , 2.นางหนูพันธ์ มะนะโส , 3.นางศศิธร สายทองคำ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน