กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะหมาก

ที่ 09/2565
วันที่ 1 มิถุนายน 2565

เรียน นายก อบต.เกาะหมาก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะหมาก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการให้ความรู้เรื่องคัดแยกขยะอย่างถูกวิธี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่ม อสม.หมู่ที่ 9 บ้านน้ำบ่อหมาก จำนวน 10,070.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่ม อสม.หมู่ที่ 9 บ้านน้ำบ่อหมาก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,070.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนสำหรับการพัฒนาฯบ้านน้ำบ่อหมาก ม.9 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัทณิชชา เกตุแก้ว
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 477,518.55 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยสิบแปดบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ประสิทธิ์ สายวงศ์เปี้ยหัวหน้าฝ่ายอำนวยการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,070.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชินภัทรจิรา สุจวิพันธ์หัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เกาะหมาก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,070.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิชัย ยิ้มละมัยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,070.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภัคเอื้ออิชณน์ สอนสังข์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,070.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนสำหรับการพัฒนาฯบ้านน้ำบ่อหมาก ม.9
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายภัคเอื้ออิชณน์ สอนสังข์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก

ลงชื่อ
 
(
นางไพลิน ศรีสุวรรณชนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,070.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,070.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัทณิชชา เกตุแก้วนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน