กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแว้ง

ที่ 1-2565
วันที่ 19 กรกฎาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแว้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแว้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 72,359.00 บาท (เจ็ดหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,650.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอับดุลรอฮิม มะดาโอ๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอฮิม มะดาโอ๊ะ
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 503,091.58 บาท (ห้าแสนสามพันเก้าสิบเอ็ดบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางไซเฆาะห์ ยะแนสะแมนักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไซเฆาะห์ ยะแนสะแมนักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแว้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิเชฐ บุญลึกปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวสันต์ แวอุเซ็งปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10436574
ลงวันที่ 19 กรกฎาคม 2565
จำนวนเงิน 7,650.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอับดุลรอฮิม มะดาโอ๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิเชฐ บุญลึก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล

ลงชื่อ
 
(
นายสวรรค์ สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไซเฆาะห์ ยะแนสะแมนักวิชาการการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)ค่าจัดประชุมคณะกรรมการ อนุกรรมการ คณะทำงาน และผู้เข้าร่วม
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน