กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง

ที่ 76/2565
วันที่ 15 มิถุนายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองนักเรียนและบุคลากรที่มีความเสี่ยง โดยชุดตรวจ ATK โรงเรียนมัธยมวัดควนวิเศษมูลนิธิ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนมัธยมวัดควนวิเศษมูลนิธิ จำนวน 173,270.00 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสามพันสองร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนมัธยมวัดควนวิเศษมูลนิธิ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 173,270.00 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสามพันสองร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร.ร.มัธยมวัดควนวิเศษมูลนิธิ (กองทุนสำรอง) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววาสินี กี่สุ้น
)
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 10,422,965.36 บาท (สิบล้านสี่แสนสองหมื่นสองพันเก้าร้อยหกสิบห้าบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอาธร อุคคติผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 173,270.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐิตินาฎย์ ทิพย์มณีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 173,270.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวน้ำทิพย์ แสงศรีจันทร์รองปลัดเทศบาลนครตรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 173,270.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสัญญา ศรีวิเชียรนายกเทศมนตรีนครตรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44314344
ลงวันที่
จำนวนเงิน 173,270.00 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสามพันสองร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร.ร.มัธยมวัดควนวิเศษมูลนิธิ (กองทุนสำรอง)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572667573
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสัญญา ศรีวิเชียร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีนครตรัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวน้ำทิพย์ แสงศรีจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลนครตรัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 173,270.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 173,270.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอาธร อุคคติผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน