กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด

ที่ 20/2565
วันที่ 7 มิถุนายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ รณรงค์ ควบคุม ป้องกัน โรคไข้เลือดออก หมู่ที่ 9 บ้านใสขุดหิน ปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 9 ตำบลน้ำผุด จำนวน 13,338.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 9 ตำบลน้ำผุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,338.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.หมู่ที่ 9 ตำบลน้ำผุด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางธนิญาภรณ์ ทองแจ้ง
)
หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,262,991.98 บาท (หนึ่งล้านสองแสนหกหมื่นสองพันเก้าร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี จำนงค์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,338.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอักษรา...ปฐมอรรฆย์กุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,338.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมโชค คงแป้นปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,338.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิศาตร แสงศรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,338.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.หมู่ที่ 9 ตำบลน้ำผุด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572753845
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิศาตร แสงศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอดิศร ชูอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์ฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,338.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,338.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไพสุดา คุ้มบ้านเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน