กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง

ที่ 006/2565
วันที่ 8 มิถุนายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมสุขภาพบุคลากรโรงเรียนชุมชนวัดปลักชะเมา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนชุมชนวัดปลักชะเมา จำนวน 17,625.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนชุมชนวัดปลักชะเมา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,625.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนชุมชนวัดปลักชะเมา(เงินรายได้สถานศึกษา) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตติกาล พูนศิลป์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 747,054.74 บาท (เจ็ดแสนสี่หมื่นเจ็ดพันห้าสิบสี่บาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสวภา เพ็ชร์สิงห์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี ปานคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร อารมณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปิยะวุฒิ จันบัวนายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,625.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนชุมชนวัดปลักชะเมา(เงินรายได้สถานศึกษา)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี ปานคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง

ลงชื่อ
 
(
นายปิยะวุฒิ จันบัว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสวภา เพ็ชร์สิงห์เจ้าหน้าที่การเงิน กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ฉาง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน