กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเฉลิม

ที่ 19/2565
วันที่ 2 มิถุนายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเฉลิม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมกิจกรรมทางกายด้วยกีฬาฟุตบอลเพื่อสุขภาพเด็กอายุ 6-12 ปี ตำบลคลองเฉลิม ประจำปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมฟุตบอล ต้านยาเสพติด หมู่ที่ 7 บ้านป่าแก่ออก จำนวน 29,900.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมฟุตบอล ต้านยาเสพติด หมู่ที่ 7 บ้านป่าแก่ออก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,900.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมฟุตบอล ต้านยาเสพติด ม. 7 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวถนอมขวัญ จันทมาส
)
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 527,312.74 บาท (ห้าแสนสองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยสิบสองบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวถนอมขวัญ จันทมาสนักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี ชูสีอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รก.แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิศักดิ์ สาระอาภรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศักดิ์สุริยา เสนาทิพย์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 6154144
ลงวันที่ 2 มิถุนายน 2565
จำนวนเงิน 29,900.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมฟุตบอล ต้านยาเสพติด ม. 7
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิศักดิ์ สาระอาภรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวถนอมขวัญ จันทมาส
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี ชูสีอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รก. แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน