กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ

ที่ 12/2565
วันที่ 7 มิถุนายน 2565

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรอง Antigen test kit (ATK) ลดความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนอนุบาลตำบลบาลอ จำนวน 38,660.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนอนุบาลตำบลบาลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,660.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนอนุบาลตำบลบาลอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางณัฎฐา สุวรรณกายี
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 673,659.85 บาท (หกแสนเจ็ดหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบเก้าบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพานะ เต๊ะหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,660.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นาวสาวฮูยีหม๊ะ หะมะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุอ์มาน แวกาจิปลัดเทศบาลตำบลบาลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลซูกูร ซายากะนายกเทศมนตรีตำบลบาลอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 38,660.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนอนุบาลตำบลบาลอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลซูกูร ซายากะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาน๊ะ เต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,660.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นาวสาวฮูยีหม๊ะ หะมะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน