กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองมานิง

ที่ 04/2565
วันที่ 24 มิถุนายน 2565

เรียน นายก อบต.คลองมานิง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองมานิง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผู้สูงอายุ ห่างไกล COVID - 19 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลคลองมานิง จำนวน 71,938.00 บาท (เจ็ดหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลคลองมานิง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 71,938.00 บาท (เจ็ดหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลคลองมานิง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวนี ยูโซะ
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 131,533.67 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสามสิบสามบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีด๊ะ ดอเฮงจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 71,938.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีด๊ะ ดอเฮงจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.คลองมานิง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 71,938.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวยามีละห์ เจะเตะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 71,938.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซักรี เจะเตะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองมานิง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 71,938.00 บาท (เจ็ดหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลคลองมานิง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซักรี เจะเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองมานิง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยามีละห์ เจะเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองมานิง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 71,938.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 71,938.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีด๊ะ ดอเฮงจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน