กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเต่า

ที่ 002/2565
วันที่ 20 มิถุนายน 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเต่า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเต่า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ตรวจวัดและคัดกรองความผิดปกติหรือความบกพร่องทางการมองเห็นของนักเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านห้วยกรวด จำนวน 15,820.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านห้วยกรวด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,820.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านห้วยกรวด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหทัยพรรณ สังข์ชู
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,308,706.90 บาท (หนึ่งล้านสามแสนแปดพันเจ็ดร้อยหกบาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพิณ รัตนพันธ์หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี จูดคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเต่า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนรงค์ คงนุ่มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิเชียร หนูวาสนายกองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,820.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านห้วยกรวด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิเชียร หนูวาส
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบล

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี จูดคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหทัยพรรณ สังข์ชูนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน