กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตะลุบัน

ที่ 008/2565
วันที่ 10 มิถุนายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตะลุบัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตะลุบัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุม โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)ในชุมชนเขตเทศบาลเมืองตะลุบัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 51,700.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,700.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมธุภาณี เสาะสมบูรณ์
)
เจ้าหน้าที่กองทุนฯ(จพง.สาธารณสุขปฏิบัติงาน)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,777,900.17 บาท (สองล้านเจ็ดแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมธุภาณี เสาะสมบูรณ์เจ้าหน้าที่กองทุนฯ(จพง.สาธารณสุขปฏิบัติงาน)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอซีดัง สะตาผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตะลุบัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง มั่นคงปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิติ นิเดหะปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44540479
ลงวันที่ 10 มิถุนายน 2565
จำนวนเงิน 51,700.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018112452994
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง มั่นคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอซีดัง สะตา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมธุภาณี เสาะสมบูรณ์เจ้าหน้าที่กองทุนฯ(จพง.สาธารณสุขปฏิบัติงาน)
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน