กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนปริง

ที่ 6/2565
วันที่ 20 มิถุนายน 2565

เรียน นายก อบต.ควนปริง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนปริง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองและควบคุมผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อโรคไวรัสโคโรนา (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านควนปริง จำนวน 34,690.00 บาท (สามหมื่นสี่พันหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านควนปริง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,690.00 บาท (สามหมื่นสี่พันหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนอื่นโรงเรียนบ้านควนปริง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเรืองวิทย์ จูห้อง
)
ประธานอนุกรรมการสำนักงานเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 516,859.84 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยห้าสิบเก้าบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางขวัญใจ เต็งรังผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,690.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุุภัคอินทนุหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ควนปริง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอลงกรณ์ ไชยเสนีย์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนปริง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเจน จันโหนง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 34,690.00 บาท (สามหมื่นสี่พันหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนอื่นโรงเรียนบ้านควนปริง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเจน จันโหนง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภัค อินทนุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,690.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เกิดภิบาลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน