กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลป่าบอน

ที่ 4/65
วันที่ 29 มิถุนายน 2565

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลป่าบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอาหารปลอดภัย ไร้โฟมและถุงพลาสติก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลป่าบอน จำนวน 12,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลป่าบอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลป่าบอน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ประยูร เพ็ชรรัตน์
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 404,464.24 บาท (สี่แสนสี่พันสี่ร้อยหกสิบสี่บาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมนตรา สมบูรณ์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปณิสยา เกื้อเสนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนเดช เตียวสกุลปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติศักดิ์ ชูหนูขาวนายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50858222
ลงวันที่ 29 มิถุนายน 2565
จำนวนเงิน 12,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลป่าบอน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมนตรา สมบูรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติศักดิ์ ชูหนูขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปณิสยา เกื้อเสนอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน