กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ

ที่ 11/2565
วันที่ 15 มิถุนายน 2565

เรียน นายก อบต.จะแนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประชุมคณะกรรมการกองทุน/ที่ปรึกษา/อนุกรรมการและการจัดซื้อวัสดุครุภัณฑ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.จะแนะ จำนวน 108,600.00 บาท (หนึ่งแสนแปดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.จะแนะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอาซิ อาแซ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอาซิ อาแซ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,462,364.36 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนหกหมื่นสองพันสามร้อยหกสิบสี่บาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายแวอาลี เด่นดารากรรมการและเลขากองทุนฯ อบต.จะแนะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลธิชา บินเจ๊ะแวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.จะแนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอาลี เด่นดารากรรมการและเลขากองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาดี สาและนายกองค์การบริหารส่วนตำบลจะแนะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34831383
ลงวันที่ 15 มิถุนายน 2565
จำนวนเงิน 11,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอาซิ อาแซ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาดี สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลจะแนะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชลธิชา บินเจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลธิชา บินเจ๊ะแวผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1)ค่าตอบคณะกรรมการกองทุนประชุมครั้งที่ 1(23มี.ค65)จำนวนผู้มาประชุมจำนวน16คน 400X16=6400 บาท 2)ค่าตอบคณะกรรมการกองทุนประชุมครั้งที่ 2(11พ.ค.65)จำนวนผู้มาประชุมจำนวน12คน 400X12=4800 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน