กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชัยบุรี

ที่ 20/2565
วันที่ 24 มิถุนายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชัยบุรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์วัดแจ้ง ประจำปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์วัดแจ้ง จำนวน 7,910.00 บาท (เจ็ดพันเก้าร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์วัดแจ้ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,910.00 บาท (เจ็ดพันเก้าร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดแจ้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยะนันท์ อ่อนคง
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 771,402.98 บาท (เจ็ดแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยสองบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางโสภา เขมะไชยเวชนักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,910.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรีประภา รัตโนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคมกฤช ชูเซ่งรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย มุสิดรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43286960
ลงวันที่ 24 มิถุนายน 2565
จำนวนเงิน 7,910.00 บาท (เจ็ดพันเก้าร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดแจ้ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาพัทลุง บัญชีเลขที่ 010452594470
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายคมกฤช ชูเซ่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล

ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย มุสิด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,910.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิยา นิ่มสวาทเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน