กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสะกอม

ที่ 19
วันที่ 22 มิถุนายน 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสะกอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม สร้างเสริมการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ แอโรบิค (แค่โยก โลกก็เปลี่ยน) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มสตรีอาสาพัฒนาและแม่บ้าน จำนวน 17,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มสตรีอาสาพัฒนาและแม่บ้าน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มสตรีอาสาพัฒนาและแม่บ้าน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนะ กาซอ
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 506,383.53 บาท (ห้าแสนหกพันสามร้อยแปดสิบสามบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
จ.อ.นภดล อุนตรีจันทร์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา แยนานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ.อ.นภดล อุนตรีจันทร์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสกสัน ซาหีมซา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มสตรีอาสาพัฒนาและแม่บ้าน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสกสัน ซาหีมซา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา แยนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเสกสัน ซาหีมซานายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน