กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง

ที่ 1/2565
วันที่ 23 มิถุนายน 2565

เรียน ประธาน กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปิยามุมัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิยามุมัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาบริหารจัดการกองทุนของกองทุนหลัก ชื่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.ปิยามุมัง จำนวน 74,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.ปิยามุมัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,100.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววรนุช อดิศัยศักดา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรนุช อดิศัยศักดา
)
อนุคณะกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 258,618.25 บาท (สองแสนห้าหมื่นแปดพันหกร้อยสิบแปดบาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาสียัน ตาแมะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาสียัน ตาแมะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธาน กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปิยามุมัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคงวุฒิ นวลมุสิตปลัด อบต.ปิยามุมัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหัมมัดลูดิน วามิงนายก อบต.ปิยามุมัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49936381
ลงวันที่ 23 มิถุนายน 2565
จำนวนเงิน 8,100.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาววรนุช อดิศัยศักดา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายคงวุฒิ นวลมุสิต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ปิยามุมัง

ลงชื่อ
 
(
นายมะซักรี แวดราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ปิยามุมัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาสียัน ตาแมะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน