กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกหล่อ

ที่ 17/2565
วันที่ 6 กรกฎาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกหล่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกหล่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองสุขภาพและช่วยเหลือความผิดปกติทางสายตายาวในผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลโคกหล่อ จำนวน 159,300.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลโคกหล่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 159,300.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลโคกหล่อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวนีย์ ยาวงษ์
)
นักวิชาสาธารณสุขชำนาญการ รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,645,918.50 บาท (หนึ่งล้านหกแสนสี่หมื่นห้าพันเก้าร้อยสิบแปดบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวนีย์ ยาวงษ์นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 159,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวนีย์ ยาวงษ์นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกหล่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 159,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิยา มีบุญรองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลโคกหล่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 159,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนกฤต ภูมิมาตร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5821381
ลงวันที่ 6 กรกฎาคม 2565
จำนวนเงิน 159,300.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลโคกหล่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572667777
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธนกฤต ภูมิมาตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา คงสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 159,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 159,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวนีย์ ยาวงษ์นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน