กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาโหย

ที่ L5259.006/2565
วันที่ 28 มิถุนายน 2565

เรียน นายก อบต.บาโหย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาโหย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมและให้ความรู้ในการป้องกันเด็กปฐมวัยไม่จมน้ำ ประจำปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบาโหย จำนวน 50,300.00 บาท (ห้าหมื่นสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบาโหย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,300.00 บาท (ห้าหมื่นสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบาโหย(กองทุนหลักประกันสุขภาพ) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา บุญสุขจันทร์
)
เลขานุการฝ่ายการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 402,824.99 บาท (สี่แสนสองพันแปดร้อยยี่สิบสี่บาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหนึ่งฤทัย สิทธิชัยผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลิญานา บิลแสละผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บาโหย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาลิกา วงศ์วาสนาปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย สุขศรีแววนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโหย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 50,300.00 บาท (ห้าหมื่นสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบาโหย(กองทุนหลักประกันสุขภาพ)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย สุขศรีแวว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโหย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลิญานา บิลแสละ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลิญานา บิลแสละผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน