กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหิน

ที่ 9/2565
วันที่ 4 กรกฎาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหิน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก และฉีดพ่นหมอกควันกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยังลายในพื้นที่ตำบลท่าหิน ประจำปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน จำนวน 23,682.00 บาท (สองหมื่นสามพันหกร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,682.00 บาท (สองหมื่นสามพันหกร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี มงคลบุตร
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 112,237.41 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสองพันสองร้อยสามสิบเจ็ดบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจิระวรรณ วงศ์มณีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,682.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณภาสุกัญ ไชยดวงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,682.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา สถาผลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,682.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทวี มากชูชิตนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26627975
ลงวันที่ 4 กรกฎาคม 2565
จำนวนเงิน 23,682.00 บาท (สองหมื่นสามพันหกร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทวี มากชูชิต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน

ลงชื่อ
 
(
นางณภาสุกัญ ไชยดวง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,682.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,682.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิระวรรณ วงศ์มณีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน