กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนโนรี

ที่ 18/2565
วันที่ 5 กรกฎาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนโนรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ตรวจคัดกรองโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเบาหวานและความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.ต.ควนโนรี จำนวน 64,650.00 บาท (หกหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.ต.ควนโนรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 64,650.00 บาท (หกหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอสม.ต.ควนโนรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัญชนา ชูปาน
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 236,321.12 บาท (สองแสนสามหมื่นหกพันสามร้อยยี่สิบเอ็ดบาทสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ สุหลงหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 64,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงกมล ขวัญมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 64,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอรสา ศรีทองนวลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 64,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอราลี กะจินายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 64,650.00 บาท (หกหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอสม.ต.ควนโนรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอราลี กะจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี

ลงชื่อ
 
(
นางดวงกมล ขวัญมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 64,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 64,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงกมล ขวัญมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน