กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางดี

ที่ ที่16/2565
วันที่ 12 กรกฎาคม 2022

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางดี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหยุดการตั้งครรภ์ไม่พร้อมในวัยรุ่น (Stop Teen Mom) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม TO BE NUMBER ONE จำนวน 18,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม TO BE NUMBER ONE มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนชมรม TO BE NUMBER ONE บ้านโคกแตรก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอาทิตยา ชูเมือง
)
นวก.ศึกษาชำนาญการ รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 328,169.31 บาท (สามแสนสองหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยหกสิบเก้าบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนงเยาว์ สิทธิชัยเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายไกรฤกษ์ สัมมาสุขนวก.จัดเก็บรายได้ รักษาราชการแทนผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางดี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชวิภรณ์ บุญพารองปลัด อบต. รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางดี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายระพี อินทร์วิเศษนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางดี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนชมรม TO BE NUMBER ONE บ้านโคกแตรก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572944694
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายระพี อินทร์วิเศษ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางดี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภทร เกตุประกอบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนัยนา กลับขันนักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน