กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก

ที่ 74/2565
วันที่ 1 สิงหาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ม.7 บ้านนิบงบารู ต.สะเตงนอก อ.เมือง จ.ยะลา ปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.หมู่ 7 บ้านนิบงบารู จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.หมู่ 7 บ้านนิบงบารู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินพัฒนางานสาธารณสุข (อสม.) ม.7 นิบงบารู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน แวหะยี
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,260,645.02 บาท (หนึ่งล้านสองแสนหกหมื่นหกร้อยสี่สิบห้าบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน แวหะยีหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา สาและผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอสีดี อุชะมิปลัดเทศบาลเมืองสะเตงนอก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสรี เรืองกาญจน์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนางานสาธารณสุข (อสม.) ม.7 นิบงบารู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสรี เรืองกาญจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน แวหะยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน แวหะยีหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ม.7 บ้านนิบงบารู ตามมติคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองสะเตงนอก ครั้งที่ 3/2565 เมื่อวันที่ 5 กรกฎาคม 2565
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน