กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าพะยอม

ที่ 1/2565
วันที่ 22 กรกฎาคม 2565

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลป่าพะยอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าพะยอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมให้ความรู้ผู้ปกครองเรื่องโรคติดต่อในเด็ก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านไสกุน จำนวน 23,641.00 บาท (สองหมื่นสามพันหกร้อยสี่สิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านไสกุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,641.00 บาท (สองหมื่นสามพันหกร้อยสี่สิบเอ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านไสกุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกุสุมา ยาชะรัด
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 887,480.96 บาท (แปดแสนแปดหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยแปดสิบบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางขวัญนภา แสงดำนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,641.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไพริน คงทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลป่าพะยอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,641.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐสินี คงแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,641.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมีศักดิ์ ดวงขวัญประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ป่าพะยอม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 32362976
ลงวันที่ 22 กรกฎาคม 2565
จำนวนเงิน 23,641.00 บาท (สองหมื่นสามพันหกร้อยสี่สิบเอ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านไสกุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมีศักดิ์ดวงขวัญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ป่าพะยอม

ลงชื่อ
 
(
นางไพริน คงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู่้้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,641.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,641.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน