กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางขุนทอง

ที่ 4/2560
วันที่ 16 มีนาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางขุนทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองความเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง,โรคเบาหวาน,โรคหัวใจและหลอดเลือด ปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชนตำบลบางขุนทอง จำนวน 38,500.00 บาท (สามหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชนตำบลบางขุนทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,500.00 บาท (สามหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางแวสุนียะห์ อาแด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนิษฐา สุตตานา
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 271,174.40 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรทัย ทองคุปต์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ ปริยานภาพงษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอรทัยทองคุปต์ปลัดองค์การบริหารสวนตำบลบางขุนทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะมาน เซ็งโต๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10251158,10251159
ลงวันที่ 16 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 38,500.00 บาท (สามหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางแวสุนียะห์ อาแด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.บัญชีเลขที่ 055-2-81774-4
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสะมานเซ็งโต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางขุนทอง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนิษฐาสุตตานา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสะมานเซ็งโต๊ะประธานกรรมการกองทุน สปสช. อบต. บางขุนทอง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo
  • photo