กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ 9/2561
วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการและทำงาน กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลโคกม่วง ประจำปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 87,000.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,407.00 บาท (สามพันสี่ร้อยเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวชนิตาศรีมหันโต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้ว
)
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 915,777.04 บาท (เก้าแสนหนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนิตา ศรีมหันโตหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,407.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,407.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิกร จุลนวลปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,407.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคงนายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,407.00 บาท (สามพันสี่ร้อยเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวชนิตาศรีมหันโต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา คลองหอยโข่ง บัญชีเลขที่ 019862704511
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,407.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,407.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรายอดแก้วนักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : - ค่าถ่ายเอกสารร่างแผนสุขภาพชุมชน 3 ปี เมื่อวันที่ 17 ตุลาคม 2560 จำนวน 2,464 แผ่นเป็นเงิน1,232บาท - ค่าเข้าเล่มเทปกาว แผนสุขภาพฯจำนวน 22 เล่ม เป็นเงิน220บาท - ค่าถ่ายเอกสาร คู่มือแนวทางการดำเนิน(LTC)พร้อมสันรูด จำนวน 15 ชุดเป็นเงิน750บาท - ค่า ถ่ายเอกสารการประชุมพร้อมแผนการดูแลผู้สูงอายุ เมื่อวันที่ 23 พฤศจิกายน 2560จำนวน 390 แผ่น เป็นเงิน195บาท - ค่า ถ่ายเอกสารสำหรับประชุมคณะกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 3/2561 เมื่อวันที่ 15 ธันวาคม 2560จำนวน 860 แผ่น เป็นเงิน430บาท - ค่า ถ่ายเอกสารการประชุมพร้อมแผนการดูแลผู้สูงอายุ เมื่อวันที่ 29 มกราคม 2561จำนวน 1,160 แผ่น เป็นเงิน580บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 3,407 บาท (เงินสามพันสี่ร้อยเจ็ดบาทถ้วน)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน