กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลระโนด

ที่ 15/2565
วันที่ 4 สิงหาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลระโนด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลระโนด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองสุขภาพในกลุ่มเสี่ยงจากการปฏิบัติงานของพนักงานกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลระโนด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 21,470.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,470.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลระโนด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววินัดดา ช่อสม
)
หัวหน้าอนุกรรมการฝ่ายธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 81,367.55 บาท (แปดหมื่นหนึ่งพันสามร้อยหกสิบเจ็ดบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีย์ เจริญพักต์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,470.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววินัดดา ช่อสมหัวหน้าอนุกรรมการฝ่ายธุรการ/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลระโนด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,470.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชิดชัย อัมรินทร์ปลัดเทศบาลตำบลระโนด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,470.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุพจน์ นวลทองปลัดเทศบาลตำบลระโนด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 31321236
ลงวันที่ 4 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 21,470.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลระโนด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเชิดชัย อัมรินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลระโนด

ลงชื่อ
 
(
นางพรเพ็ญ แสงแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,470.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,470.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน