กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา

ที่ 22/2565
วันที่ 3 สิงหาคม 2565

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมกิจกรรมทางกายกลุ่มสูงวัยบ้านทุ่งใหญ่ ใส่ใจสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มสูงวัยบ้านทุ่งใหญ่ จำนวน 5,455.00 บาท (ห้าพันสี่ร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มสูงวัยบ้านทุ่งใหญ่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,455.00 บาท (ห้าพันสี่ร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มสูงวัยบ้านทุ่งใหญ่ ใส่ใจสุขภาพ ม.5 ต.บ้านนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาวิตรา อุเหยะ
)
หัวหน้าฝ่ายปกครอง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 568,919.44 บาท (ห้าแสนหกหมื่นแปดพันเก้าร้อยสิบเก้าบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิมลสิริ เหมมาผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ(เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,455.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญา ปิยะเขตรหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,455.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชูจิตร ไตรวรรณ์ปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,455.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฮ่าหรน หมันหลอนายกเทศมนตรีตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43668598
ลงวันที่ 3 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 5,455.00 บาท (ห้าพันสี่ร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มสูงวัยบ้านทุ่งใหญ่ ใส่ใจสุขภาพ ม.5 ต.บ้านนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาจะนะ บัญชีเลขที่ 014862494601
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฮ่าหรน หมันหลอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบ้านนา

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญา ปิยะเขตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,455.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,455.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญา ปิยะเขตรหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน