กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนมะพร้าว

ที่ 20/2565
วันที่ 3 สิงหาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนมะพร้าว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการปลูกพืชผักสวนครัวปลอดสารพิษ พืชสมุนไพรเพื่อสุขภาพ และทำปุ๋ยหมักชีวภาพ (โบกาฉิ) แบบแห้ง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 10 ต.ควนมะพร้าว จำนวน 23,100.00 บาท (สองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 10 ต.ควนมะพร้าว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,100.00 บาท (สองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนกลางพัฒนาหมู่บ้าน บ้านนอก ม.10 ต.ควนมะพร้าว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววลินทร์กร รักร่วม
)
นักวิชาการสาธารณสุข ปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 875,107.88 บาท (แปดแสนเจ็ดหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายณรงค์ศักดิ์ จันทรัตน์เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา ชอบอารมณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเรือง จันแดงปลัด อบต.ควนมะพร้าว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ โรจนรัตน์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 23,100.00 บาท (สองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนกลางพัฒนาหมู่บ้าน บ้านนอก ม.10 ต.ควนมะพร้าว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนมะพร้าว บัญชีเลขที่ 010452594569
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ โรจนรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว

ลงชื่อ
 
(
นายบุญเรือง จันแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ โรจนรัตน์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน