กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพญาขัน

ที่ 13/2565
วันที่ 8 สิงหาคม 2565

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพญาขัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพญาขัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการติดตามดูแลสุขภาพกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มสงสัยเป็นโรคความดันโลหิตสูง ปีงบประมาณ 2565 หมู่ที่...7... ตำบลพญาขัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 7 ตำบลพญาขัน จำนวน 5,925.00 บาท (ห้าพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 7 ตำบลพญาขัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,925.00 บาท (ห้าพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 7 ตำบลพญาขัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางรำไพพรรณ ทองทุ่ม
)
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 539,238.82 บาท (ห้าแสนสามหมื่นเก้าพันสองร้อยสามสิบแปดบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุริยาพร ชูเกตุนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ศรีขาวหัวหน้าฝ่ายพัฒนารายได้ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพญาขัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ มณีรัตน์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต พลายแก้วนายกเทศมนตรีตำบลพญาขัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค -
ลงวันที่ 8 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 5,925.00 บาท (ห้าพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 7 ตำบลพญาขัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต พลายแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพญาขัน

ลงชื่อ
 
(
นายสานิตย์ หมวดมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ศรีขาวหัวหน้าฝ่ายพัฒนารายได้ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน