กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละแมะนา

ที่ 7/2565
วันที่ 4 สิงหาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละแมะนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละแมะนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและเฝ้าระวังการเกิดโรคมะเร็งในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สุขภาพชุมชนตำบลตะโละแมะนา จำนวน 28,500.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สุขภาพชุมชนตำบลตะโละแมะนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,500.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์สุขภาพชุมชนตำบลตะโละแมะนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางฮัสตานีย๊ะ หามาลา
)
พยาบาลวิชาชีพปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 448,093.58 บาท (สี่แสนสี่หมื่นแปดพันเก้าสิบสามบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาสือน๊ะ ฮะแวหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาสือน๊ะ ฮะแวหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละแมะนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ เจ๊ะแตผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ปลัดอบต.ตะโละแมะนา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอามาลย์ ประทุมเทศ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 47530086
ลงวันที่ 4 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 28,500.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์สุขภาพชุมชนตำบลตะโละแมะนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธ.ก.ส. สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112666197
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ เจ๊ะแต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาสือน๊ะ ฮะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาสือน๊ะ ฮะแวหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน