กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปาดังเบซาร์

ที่ 28/2561
วันที่ 10 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปาดังเบซาร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแอโรบิคเพื่อสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขเทศบาลเมืองปาดังเบซาร์ จำนวน 48,840.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขเทศบาลเมืองปาดังเบซาร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,920.00 บาท (สามพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวิมลรัตน์ศรีพัธยากร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสนอง เกตวงศ์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,373,777.02 บาท (สองล้านสามแสนเจ็ดหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิษา พรมบุญแก้วนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเปรมยุดา อินทสโรหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนอง เกตวงศ์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลเมืองปาดังเบซาร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัฒนา ฤทธิณรงค์นายก เทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5062622
ลงวันที่ 10 พฤษภาคม 2561
จำนวนเงิน 3,920.00 บาท (สามพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางวิมลรัตน์ศรีพัธยากร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพัฒนา ฤทธิณรงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์

ลงชื่อ
 
(
นายสนอง เกตวงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิษา พรมบุญแก้วนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน