กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลป่าบอน

ที่ 1/66
วันที่ 28 ตุลาคม 2565

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลป่าบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์และส่งเสริมการลดปริมาณขยะในชุมชน เทศบาลตำบลป่าบอน ปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) เทศบาลตำบลป่าบอน จำนวน 32,230.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) เทศบาลตำบลป่าบอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,230.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายชนะ ปัญญาบุตร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ แก้วพิมล
)
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 248,211.21 บาท (สองแสนสี่หมื่นแปดพันสองร้อยสิบเอ็ดบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมนตรา สมบูรณ์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,230.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศราภรณ์ หนูหมอกผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนเดช เตียวสกุลปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติศักดิ์ ชูหนูขาวรองปลัดเทศบาลตำบลป่าบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50858230
ลงวันที่ 28 ตุลาคม 2565
จำนวนเงิน 32,230.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ส่งเสริมอาสาสมัครสาธารณสุข
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ แก้วพิมล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลป่าบอน

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติศักดิ์ ชูหนูขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชนะ ปัญญาบุตร
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางศิริญญา แก้วหนูนวล
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,230.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศราภรณ์ หนูหมอกอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน